Wat is je naam?*

Wat is je telefoonnummer?*

Wat is je e-mail adres?*

Wat vind je goed en niet goed aan je huid?

Hoe verzorg je dagelijks je huid?

Hoeveel water drink je per dag?

Welke andere dranken gebruik je en hoeveel?

Van welk voedsel kun je niet afblijven en eet je veel?

Heb je last van je hormonen ( vb. door overgang, menstruatie )?

Heb je last van allergieën en zo ja welke?

Heb je last van stress?

Heb je last van je darmen ( vb. trage stoelgang, winderigheid, pijn )?

Rook je en zo ja hoeveel?

Sport je en zo ja hoe vaak?

Hoeveel tijd ben je buiten per dag?

Voelt je huid na het douchen trekkerig aan?

Heb je last van rode bultjes en/of puistjes?

Heb je last van een glimmende huid?

Reageert je huid gevoelig op airco, koude of warmte?

Heb je lijntjes of rimpels?

Hoe reageert je huid op de zon?

Wat is je leeftijd?

Wat is je geslacht?
vrouw  
man  

Wat wens je te veranderen aan je huid?

Al deze gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en na 2 maanden worden verwijderd.